I. DATOS DEL PROMOVENTE QUE PRESENTA LA DENUNCIA (opcionales)

Nombre del Denunciante: Teléfono: Domicilio: Correo Electrónico:

II. DATOS DE LA PERSONA SERVIDORA PÚBLICA CONTRA QUIEN SE PRESENTA LA DENUNCIA

Nombre: Dependencia o entidad donde se presume presta sus servicios: Cargo o puesto:

III. LUGAR Y FECHA DONDE OCURRIERON LOS HECHOS

Lugar: Fecha:

IV. NARRACIÓN DE LOS HECHOS

Narración:

V. DATOS DEL TESTIGO O TERCERO QUE PRESENCIÓ LOS HECHOS (en caso de denuncia anónima es obligatorio llenar los siguientes campos)

Nombre del Testigo: Teléfono: Domicilio: Correo Electrónico:

VI. PRUEBAS QUE APORTA