FORMULARIO DE DENUNCIA CIUDADANA

I.DATOS DEL PROMOVENTE QUE PRESENTA LA DENUNCIA (opcionales)

Nombre:

Télefono:

Domicilio:

Correo Electrónico:

II.DATOS DE LA PERSONA SERVIDORA PÚBLICA CONTRA QUIEN SE PRESENTA LA DENUNCIA

Nombre:

Dependencia o entidad donde se presume presta sus servicios:

Cargo o puesto:

III. LUGAR Y FECHA DONDE OCURRIERON LOS HECHOS (precisar lugar exacto, día y hora en que ocurrieron).

IV. NARRACIÓN DE LOS HECHOS

V. DATOS DEL TESTIGO O TERCERO QUE PRESENCIÓ LOS HECHOS (en caso de denuncia anónima es obligatorio llenar los siguientes campos)

Nombre:

Télefono:

Domicilio:

Correo Electrónico:

VI. OTRAS PRUEBAS (posee otras pruebas que acrediten la conducta señalada tales como videograbaciones, documentos, audios, fotografías, etc.)